委托人：
年 月 日出生
身份证号：
受托人：
本人 （身份证号： ），不便亲自前往贵所办理无犯罪证明，故全权委托 （身份证号： ）代为办理无犯罪记录证明的手续(前往相关部门办理委托人的无犯罪记录证明手续并领取相关证明文书)，受托人在此范围内所签订的一切文件委托人均予以承认，由此产生的一切法律后果，委托人均予以承担。
委托期限：自签署之日起至 月 日。
受托人无转委托权。
委托人签名：
年 月 日
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